Форма № 34

                                                      (формат 105 х 148 (мм))

                             СПРАВКА О СМЕРТИ № _______

В архиве ____________________________________________________________________

                             наименование органа ЗАГСа

имеется запись акта о смерти ________________________________________________

_____________________________________________________________________________

                            фамилия, имя, отчество

№ ____________ от “_____” __________ ____ г.

Дата смерти       “_____” __________ ____ г.

Место смерти

_____________________________________________________________________________

Иные сведения <*> ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дата выдачи       “_____” __________ ____ г.

           м. п.

Руководитель органа записи

актов гражданского состояния __________________________

                                             подпись

-----------------------------------------

        <*> Справка может дополняться иными сведениями, содержащимися в записи

акта о смерти.